Compartimos un extracto del libro Adolescencia y salud mental, del psiquiatra Alberto Lasa Zulueta, décimo título de la colección Salud mental colectiva de Editorial Grupo 5.

Adolescencia y salud mental: una aproximación desde la relación clínica. Alberto Lasa Zulueta, Editorial Grupo 5, Madrid, 2016

Los adolescentes y los límites: contención y transgresión

una reflexión sobre la complejidad y la imbricación entre ambos términos (adolescencia–límites) y sus implicaciones clínicas para la comprensión y tratamiento de la problemática, normal y psico­patológica, de los adolescentes.

La buena distancia: entre el temor y el deseo. Acercarse o rechazar al otro.

A los adolescentes hay que ponerles límites es hoy una de las frases más manidas que se pueden oír y leer. Se ha converti­do en una frase hecha que puede proceder de profesionales, de padres, de medios de comunicación. No se trata aquí de repetir­la ni de descalificarla. La intención de este capítulo es proponer una reflexión sobre la complejidad y la imbricación entre ambos términos (adolescencia–límites) y sus implicaciones clínicas para la comprensión y tratamiento de la problemática, normal y psico­patológica, de los adolescentes.

La contención —el placer de dominar y controlar la impulsi­vidad, la pulsionalidad— y la transgresión —el placer y la libera­ción de descargarla— son dos ejes inseparables que recorren y estructuran la adolescencia. De su importancia esencial y de su comprensión trata este capítulo.

Walter Benjamín (1989) dividía los relatos en “relatos de na­vegantes” y “relatos de campesinos”. Los de navegantes narran “grandes descubrimientos de allende los mares: cosas extrañas e inauditas, hazañas”. Los de campesinos, “enseñanzas de lo cotidiano”, resultan de “alejar de la vista lo aparentemente fami­liar y así poder examinar de manera adecuada los misterios que esconden”.

Creo que la misma división puede servir para catalogar dos maneras de entender y practicar nuestro oficio, recordémoslo, de profesionales de la escucha que vivimos de lo que nos rela­tan en nuestras consultas. Hoy, más que nunca, en la psiquiatría actual, los profesionales estamos polarizados entre dos orienta­ciones, quizás dos credos, que se contraponen:

• Los seguidores de lo que nos cuentan expertos foráneos (en sus guías clínicas, progresivamente importadas o descaradamente calcadas en nuestro país).
• Los que se fían más de lo que solo se despliega en una re­lación privilegiada que necesita su tiempo de convivencia.

Quieren y necesitan los primeros disponer de grandes gru­pos de pacientes, y de datos homogéneos que les conciernen, para poder establecer comparaciones de significación estadísti­ca y de validez científica. Prefieren los segundos el conocimiento en profundidad de un número mucho más limitado de pacientes y es su convicción que esta experiencia permite obtener enseñanzas generalizables y útiles para ser aplicadas a otros adolescentes y situaciones.

Los adolescentes y los límites

Abordaré inicialmente dos aspectos: I) por qué los adoles­centes recuerdan en su funcionamiento psíquico a las personali­dades límite (y viceversa); y II) en qué medida la experiencia con unos nos ayuda a comprender y a ayudar, terapéuticamente, a los otros.

Si hablamos de alguien que:

• Sufre —y a veces disfruta— de sus relaciones, que se debate entre una permanente inseguridad interior, pero a la vez muestra una arrogancia externa;
• Muestra una gran vulnerabilidad narcisista (¿cómo soy?; ¿cómo quiero ser?; ¿cómo me ven los demás?) que le hace extremadamente dependiente de los otros, hasta el punto de cambiar de apariencia y de comportamiento se­gún las circunstancias;
• Oscila de la angustia de la intrusión a la del abandono, de la de sentirse violentado a la de ser olvidado o ignorado por las personas de quienes, además, depende (prefiero que me puteen a que pasen de mí);
• Se siente impulsado (con excitación y con temor) a so­brepasar lo conveniente, a pasarse de la raya, a buscar quien se lo impida para chocar contra él (si me buscáis, me vais a encontrar);
• No puede frenar una curiosidad impetuosa porque solo él entiende la pasión del riesgo, solo él entiende cómo explo­tar la locura de vivir en este mundo que solo él (y quienes comparten sus convicciones o creencias) comprenden;
• No teme el batacazo, por inminente o inevitable que sea, ni el suicidio (para qué llegar a viejos);
• A lo largo del mismo día puede sentirse el más grande o el más insignificante y despreciable, un triunfador o una basura.

Muchos de entre nosotros pensaríamos en algún adoles­cente o en algún borderline que nos inquieta (y seguramente, ante tales manifestaciones clínicas, puede también que los que gustan de aplicar guías clínicas apostarían por un trastorno bi­polar).

Volviendo al rigor clínico, subrayaré aquí lo que muchos au­tores han señalado: que en la adolescencia las fronteras, los límites entre lo normal y lo patológico se acercan, se diluyen y  se confunden, tanto para el profesional que debe diagnosticar como para el propio sujeto adolescente, asaltado de angustio­sas dudas sobre lo que ocurre en su mente, en su cuerpo y en sus relaciones. Ambos, adolescentes que temen por su cordura y profesionales que diagnostican para tratar adecuadamente, necesitan criterios —límites— que diferencien salud, trastorno y enfermedad mental.

En particular, es muy cierto que muchos adolescentes pre­sentan rasgos que plantean dificultades de diagnóstico dife­rencial con los trastornos de la personalidad, en particular con las personalidades límite, las narcisistas y las antisociales (que entre sí pueden presentar rasgos comunes solo dimensional­mente diferentes). En mi opinión, tampoco los requisitos del DSM IV nos sacan de dudas; ni con hacernos esperar hasta los dieciocho años; ni con la definición que propone de los rasgos estructurales de la personalidad límite: la “triple inestabilidad” de la autoimagen, de la afectividad y estados de ánimo, y de las relaciones y conducta. En cuanto al DSM 5, aún es pronto para saber si aclarará o liará más las cosas.

Los límites en el diagnóstico de trastornos de la personalidad en la adolescencia

Desde una perspectiva estructural, de acuerdo con los cri­terios de Otto Kernberg (1975) y Paulina F. Kernberg (Kern­berg y otros, 2000), las personalidades límite se sitúan entre las neuróticas y las psicóticas con características dimensio­nales diferentes. Describen tres parámetros clínicos para di­ferenciarlas:

• La tendencia permanente o predominante a utilizar me­canismos defensivos primitivos (esencialmente escisión, negación y proyección).
• La presencia de una identidad difusa (y confusa) que hace dudar al propio sujeto respecto de su personalidad, su consistencia y su continuidad.
• La presencia o ausencia de la capacidad de mantener un criterio de realidad, que permite distinguir mundo interno y realidad externa.

Sus ideas (Kernberg, 1975; Kernberg y otros, 2000) pueden quedar esquematizadas así:

La experiencia clínica con adolescentes confirma que los diagnósticos que con más frecuencia plantean dudas son los que, desde esta perspectiva, se sitúan en la posición intermedia. Dicho con un sentido práctico, los que ni muestran la estabilidad neurótica y su capacidad de mantener el criterio de realidad, ni tampoco el alejamiento permanente de la realidad propio de los psicóticos.

Las personalidades de estructura borderline, tipificadas como “límites”, “narcisistas” y “antisociales”, son las que más frecuente y más fácilmente son evocadas a la hora de diagnosticar los pro­blemas que presentan muchos adolescentes. Sobre todo cuan­do se aplican criterios propios de la psiquiatría del adulto sin prestar suficiente atención a las características de la situación de transición y reconstrucción de la personalidad que caracteri­za a la adolescencia. Es la razón por la que conviene describir algunas de estas peculiaridades que pueden llevar a diagnosti­car, sin serlo, estos trastornos de la personalidad.

En los adolescentes aparecen rasgos típicos que los asemejan:

• Al trastorno narcisista: las dudas y la inseguridad del adolescente se acompañan de la necesidad de autoa­firmación. Temeroso e hipersensible a la dependencia y la aprobación del otro el adolescente va a mostrase muy influenciable por los signos de reconocimiento y aprecio. Sintiéndose perseguido por la mirada del otro, en el centro de un mundo pendiente de él (vivencias de autoreferencia y egocentrismo), necesita combatir el temor a la crítica y el rechazo. Lo hace recurriendo a defensas narcisistas en una vuelta a la omnipotencia infantil: sentimientos de grandiosidad; imagen ideal de sí mismo; arrogancia y me­nosprecio hacia quien le contraría; reacciones de orgullo, prestancia y rabia (vuelta a la prepotencia fálica); regreso a la exigencia tiránica y a la imposición (vuelta al sadis­mo anal); quejas hipocondríacas múltiples y regresivas en búsqueda de los cuidados y la protección de la infancia, legitimados por su estatus de enfermo.
• Al trastorno antisocial: necesitado y a la búsqueda de un grupo que le acepte y acoja, su sintonía y fusión con la neoidentidad compartida y la absoluta fidelidad y someti­miento a sus leyes es total. El contagio con los mecanis­mos hipomaníacos del grupo refuerza el sentimiento de superioridad y la tendencia a mostrarla imponiendo con­ductas intimidantes o violentas: nadie puede nada contra nosotros; son todos unos gilipollas. La obtención inmedia­ta de todo lo apetecido y el recurrir a atemorizar o amena­zar para lograrlo también se refuerza por imitación de la prepotencia grupal que habitualmente dispone de un líder más intimidante: lo queremos y lo queremos ahora; el que se nos ponga delante se va a enterar. Las decisiones y actos compartidos, cometidos en grupo, diluyen cualquier responsabilidad individual: hemos sido todos. La arrogan­cia, compartida y aumentada en el grupo, se convierte en ideal a imitar y está totalmente desvinculada de cualquier sentimiento de culpa: todo el mundo haría como nosotros, menos los caguetas o los bobos.
• Al trastorno límite: el adolescente tiende espontáneamente a sentir y a mostrar un tono afectivo y relacional inesta­ble y oscilante. También los rasgos externos de su nueva identidad (su carácter) muestran discontinuidad y contra­dicciones que confunden a su entorno y al propio adoles­cente. El consumo de sustancias tóxicas puede provocar periódicas alteraciones en su capacidad de mantener el criterio de realidad. La oscilación entre sentimientos de idealización omnipotentes e hipomaníacos y, todo lo opuesto, de desvalorización y desesperación, se acompa­ña de rápidas variaciones del estado de ánimo (planteando también dudas con respecto a un trastorno bipolar, sobre todo desde que se ha acuñado el concepto de cicladores rápidos). Contribuye también a ello la habitual oscilación entre movimientos de hiperactividad impaciente y de aban­dono en la pasividad (o no le vemos el pelo o no se mueve del sofá). La actitud de paranoia y de alerta vinculada a sus preocupaciones corporales puede generar un semidelirio de autoreferencia o angustias dismorfofóbicas intensas.

Para los adolescentes, salir de la confusión es una de las razones fundamentales de necesitar límites y de transgredirlos, poniendo a prueba al adulto, provocándole para que no pueda dejar de responderle a sus preguntas. Porque si el adulto no se siente concernido, o simplemente no sabe cómo responder, el desquiciamiento del adolescente, hipersensible al desinterés y al abandono, se convertirá en provocación creciente y repetitiva más difícil de comprender y de soportar por ambos.

Hay adolescencias —y familias y entornos de adolescen­tes— muy desiguales. Algunas transcurren en condiciones de facilidad y bienestar socioeconómico. Otras tienen que enfrentar realidades sociofamiliares desesperantes y deprimentes. Pese a tal variedad —que añade garantías de protección o, por el con­trario, suma factores de riesgo altamente influyentes— podemos tratar de buscar los elementos comunes del trabajoso pensar y obrar que caracteriza este periodo vital. Ambos excesos —el de pensar tanto como para paralizar cualquier decisión cotidiana y el de actuar impulsivamente sin pensar en su porqué y sus con­secuencias— caracterizan también el sufrimiento de muchos de los adolescentes que nos consultan.

Los adolescentes están reorganizando, reconstruyendo, su personalidad; la que quieren tener pero que también temen no conseguir. Les espera una tarea psicológica y emocional de lar­go recorrido. Bastaría preguntar a algunos padres de adoles­centes por su experiencia a lo largo de esta travesía —a veces compartida, y a veces no— para confirmar que el costoso tra­bajo que atraviesa el adolescente, además, les afecta también a ellos que, como sus hijos, pueden tener la sensación de una trayectoria vertiginosa, imprevisible e incontrolable o de todo lo contrario: de empantanarse en una situación de pasividad ina­movible y eterna (¿cómo contener/movilizar lo que le/nos pasa?, ¿cómo establecer diferencias entre lo suyo y lo nuestro?).

Las difíciles y obligatorias tareas de la adolescencia

A modo de recordatorio, resumiré algunas de entre las nue­vas tareas que debe afrontar el adolescente. El que para muchos adolescentes sea una aventura y un episodio vital interesante no quita que, para otros, sea un periodo de intenso sufrimiento y hasta de severa descompensación psíquica:

• La experiencia de un nuevo cuerpo y el descubrimiento y la elaboración de una nueva imagen corporal. Los nuevos contornos corporales y el redescubrimiento-reactivación de nuevas zonas erógenas —ahora abiertas al contacto intercorporal con otros cuerpos dotados de sus propias zonas erógenas— suponen una sexualización de la exis­tencia, de toda relación e incluso de cualquier roce.
• El nuevo cuerpo puede ser objeto de orgullo y vergüenza, de satisfacción y de humillación, de exhibición y de ocul­tación. Vivido positivamente como amigo y placentero o rechazado como detestable y odioso.
• La excitación erótica (con o sin experiencias amorosas) añade una recarga pulsional que reactiva experiencias in­fantiles. La inmediatez y la avidez oral; el control, dominio y posesión anal; la presunción y arrogancia fálica, topan ahora con una sorpresa: el encuentro con la excitación del otro y con la reciprocidad, o no, de su deseo con el ajeno.
• El cuerpo prepuberal —que antes aconsejaba que lo eró­tico quedase en el terreno protegido de la fantasía— se ha transformado y ahora, además de desearlo, es apto para el contacto físico, para la (inter)penetración, para el acoplamiento complementario. Lo que añade también el riesgo, temor y deseo de la excitación explosiva, la propia y la del otro, y de la efracción corporal traumática.
• Compartir relaciones: intimidades, secretos, triangulacio­nes, traiciones, infidelidades ya no tiene la connotación de juegos de niños de la latencia. Ahora se viven con otra trascendencia porque son vividos como definitivos, sin vuelta atrás, como un mal inicio que marcará el futuro y, sobre todo, con la connotación de vergüenza pública (lo sabe todo el mundo). La mayoría de adolescentes pue­den relativizarlo y compensarlo con nuevas experiencias gratificantes, pero otros quedarán marcados y bloquea­dos para cualquier nuevo intento de relación.
• El duelo de la omnisexualidad infantil (de mayor seré lo que yo quiera). La diferenciación sexuada del cuerpo impondrá, o no, la renuncia a la bisexualidad. La femini­zación o masculinización del cuerpo —y de su imagen y apariencia— se hace ahora una elección y una trabajosa tarea consciente. Los tiempos que corren, que hablan de una mejor comprensión social y del derecho a reivindicar cualquier libre opción del género deseado, simplifican, a mi juicio, una realidad más compleja de lo que se dice. Quizás la experiencia del diálogo con adolescentes (y con niños) preocupados por sus opciones de identidad y de elección sexual nos haga más sensibles a ello.
• La crisis de las identificaciones y valores anteriores y la obligada tarea de reorganizar la distancia parentofilial se acompaña de muchas novedades. La más llamativa es la aparición de una evitación activa de la proximidad, corporal y mental, de sus padres. Se trata, aunque sus protagonistas lo desconozcan totalmente, de defensas contra un acercamiento que ahora resulta incestuoso. En el plano corporal, el ¿cómo aceptar que necesito vergon­zosas caricias propias de niñatos? suele ser lo que oculta el más problemático ¿cómo dejarse tocar con un cuerpo ahora sexuado y excitable? En el plano mental: ¿cómo dejarme ver cerca de ellos como si siguiera necesitando su compañía?
• La (des)idealización de las imagos parentales (ahora cargadas de negatividad) acompaña al alejamiento físi­co. Pocos padres entienden, aunque sí la practican, la utilidad de mantenerse sólidamente detestables, lo que implica mantenerse cercanos pese al rechazo de que son objeto para favorecer el trabajo de separación hacia la autonomía que, para los hijos adolescentes, es mucho más difícil de lo que parece y de lo que están dispuestos a reconocer.
• Para poder separarse necesitan elaborar defensas ante la intrusión parental (que no se metan a controlarme la vida) que son la otra cara del temor a ser abandonados o rechazados. El mis padres pasan de mí resulta tan terrible que el voy a darles motivos resulta un consuelo: soy yo el que lo provoca y no ellos los que me pueden dejar tirado. El adolescente necesita crear la ilusión de que su vínculo ya no es vertical, sino horizontal, y pocos padres entien­den que eso está destinado a camuflar un sentimiento de debilidad (siempre se soporta mejor ser protagonista acti­vo que víctima pasiva).
• La búsqueda pasional de nuevos objetos idealizados (al­ternativa sustitutiva de los ideales anteriores perdidos o rechazados) conduce a descubrir nuevos ídolos (estre­llas del espectáculo, del deporte, etc.). Este investimien­to apasionado conduce a veces a idolatrías alienantes (sectas, gurús diversos) pero también a la puesta en mar­cha de actividades creativas y del esfuerzo que movilizan (aprendizaje musical, lecturas compulsivas, disciplina fí­sica, deportiva, etc.). En contraste, para diferenciarse y afirmarse contra todo lo débil, pringuis, gilis, frikis…, sur­ge la arriesgada necesidad de encontrar mierdas odiosos y —lamentablemente, y a veces trágicamente— odiables. El yo elijo con quién quiero estar y a quién quiero excluir es un rechazo activo defensivo contra el me siento inse­guro, débil y solo, no exento, cuando la identidad es frágil, del fanático y violento rechazo de todo aquel que repre­senta la debilidad que detesto y temo y que quiero alejar y suprimir.
• Los adolescentes tienen que resolver su ambivalencia entre el deseo de autonomía y la problemática de la pér­dida de la protección familiar que caracteriza la infancia. La evolución propia del desarrollo les lleva a optar por la libertad y la independencia. Es lo mucho que tienen por ganar. Pero en función de su historia previa —que habrá modelado sus capacidades, limitaciones y depen­dencias— y de su medio familiar —que puede animarles hacia el mundo o necesitar retenerlos en casa— pueden bascular hacia el temor a verse superados por el miedo a lo que les viene, por el pánico a sentirse incapaces, solos y abandonados. El vacío depresivo que acompaña a la vulnerabilidad narcisista (yo solo no soy capaz de nada; qué voy a ofrecer si no tengo nada válido ni para mí mismo) no es una entelequia que pueda resumirse con un está bajo de autoestima, se le pasará con el tiempo, y suele implicar un sufrimiento desesperante ante el cual la esperanza de una relación que se lo resuelva todo puede quedarse en una ilusión permanentemente decepcionan­te si no encuentran una relación y una actividad que le estimulen a recuperar unos mínimos de bienestar consigo mismo. Como es bien conocido, las dependencias susti­tutivas de objetos-sustancias tóxicas controlables (que no me abandonan nunca; yo me meto lo que quiero cuando quiero; yo regulo cómo me siento sin depender de nadie) —que, además, se asocian a la ilusión de ser comparti­das con alguien—- son otra vía hacia un camino más que complicado, porque los efectos placenteros del tóxico y el hábito y tolerancia crecientes le van encajonando hacia la toxicomanía, que no solo sustituye emociones y afec­tos por sensaciones sino que además le proporciona una neoidentidad inconformista y rompedora y la pertenencia a un medio que le comprende. Aún está cercana la época en que muchas chicas ado­lescentes se iniciaban en el consumo de heroína com­partiéndola con sus chicos, a los que querían redimir por amor con la generosa ilusión del conmigo saldrá de la droga y con los muy dolorosos resultados conocidos.
• La adolescencia supone la aceptación de su propia res­ponsabilidad: no es fácil —y por eso necesita su tiempo— hacerse un sujeto responsable de sus pensamientos, sus decisiones y sus actos, con el placer de acertar y el riesgo de equivocarse sin culpar a los demás de sus elecciones. Algunas de gran trascendencia. Por ejemplo: encarnar un apellido, darle descendencia y proyectarse como padre o madre han sido consideradas, hasta no hace mucho, no­bles tareas que marcaban el tramo final que conduce de la adolescencia a la edad madura. Sin embargo, las nuevas tendencias sociales y morales, las nuevas tecnologías de la reproducción y los tratamientos hormonales han gene­rado nuevas formas de parentalidad que transgreden los hábitos y tiempos que las leyes de la biología imponían. Si antes acceder a la parentalidad solamente necesitaba la obligatoria dependencia de encontrar una pareja de sexo complementario y hacerlo en un periodo de fertilidad, aho­ra las cosas son muy distintas. La fertilidad puede provo­carse hormonalmente mucho más tarde de los periodos biológicos naturales; la natalidad se controla y disminuye el número de hijos y se retrasa la edad de ser madres-pa­dres. Además, con las tecnologías de reproducción actua­les ya no hace falta pareja heterosexual, ni siquiera pareja alguna para acceder legalmente a la parentalidad —aun­que sí semen conocido o desconocido y/o útero de vientre de alquiler, pequeño matiz que la biología aún exige… por ahora—. También parece políticamente incorrecto pregun­tarse si esta transgresión de las leyes biológicas —objeto de gran apoyo social y de reivindicaciones consideradas progresistas— no estará exenta de algunas consecuen­cias que por ahora desconocemos. Si, clásicamente, se afirmaba que la renuncia a las aspiraciones infantiles de bisexualidad —obligada por la diferenciación hacia un solo sexo impuesta por el desarrollo puberal— era una carac­terística de la adolescencia, habrá que reflexionar ahora sobre las novedades psicológicas que supone la difusión de las libres y múltiples opciones sexuales que incluyen a veces también la opción de cambiar de sexo anatómico. Hasta parece osado decir que uno piensa que eso plantea situaciones al menos complejas. En cualquier caso todo parece conducir a que la paternidad y la maternidad se va­yan alejando o dejen de ser algo en lo que el adolescente pueda o deba pensar. De hecho, un embarazo en la ado­lescencia —e incluso en edades tempranas de materni­dad antes habituales— se considera automáticamente, en nuestra sociedad actual, mucho más un fallo irresponsable en el control de la natalidad que una consecuencia natural de la fertilidad propia de la juventud y de sus deseos de autonomía, de crecimiento y de realización de una vida de pareja libre.

Como resultado de tan costosas tareas —y de su mejor o peor elaboración e integración— el adolescente sufre de vaci­laciones, dudas e impaciencia que van a impulsar dos caminos: la aceleración, la hiperactividad, la promiscuidad de relaciones y experiencias (y el estallido de la desobediencia de horarios, hábitos, rutinas y creencias). O el camino contrario: el temor, la inhibición, el refugio en la pasividad y el repliegue paralizante (y el sometimiento al más de lo de siempre; mejor seguir igual). Y dos destinos. Uno, la excitación de la aventura, con la ganancia de nuevas experiencias y conocimientos y el peligro de los ries­gos irresponsables, que también se acompaña del temor a hacer el ridículo en público, a ser criticado por quienes imponen las normas del grupo de iguales y señalan quién debe ser aceptado o rechazado. Otro, el aislamiento en su casa, o en su habitación —con la compañía de sus música, sus juegos repetitivos o sus redes y contactos a distancia— pero con la pérdida del tren evo­lutivo y con el riesgo de que protegerse en un enquistamiento fa­miliar —aparentemente hiperprotector, pero regresivo— puede enmascarar una homeostasis claustrofóbica problemática que mezcla exigencias y caprichos infantiles tiránicos con estallidos de violencia (filioparental o parentofilial) o el desarrollo incluso, de convicciones y comportamientos propios del delirio (puesto que conllevan una percepción deformada y errónea de la reali­dad que les rodea, que invade su pensamiento y su comporta­miento).

Si los adolescentes no encuentran una senda de salida entre ambas, con la mezcla y la fusión-indiferenciación permanente entre ambas tendencias, la vacilación y las dudas se transfor­man en confusión.

Con la sencillez y la claridad que solo una gran experiencia permite, Luis Feduchi (1977, 1995) ha sintetizado magistralmen­te lo que considera los tres aspectos fundamentales de las nue­vas tareas de la adolescencia:

• La necesidad de intimidad, que obliga a mantener a sus padres al margen de sus nuevos intereses e inquietudes.
• La importancia del grupo de amigos, derivada del deseo de ser acogido y aceptado y de tener con quien compartir penas y alegrías.
• La necesidad de verificar sus nuevas capacidades y lími­tes: el ejercicio de su curiosidad y la búsqueda de nuevos intereses; el cuestionamiento de límites e imposiciones y la provocación de conflictos.

La necesidad de superar estas tareas puede encallar en tres trayectorias problemáticas:

• El sometimiento y la vuelta regresiva a la etapa infantil anterior.
• Las reacciones auto y heteroagresivas y la violencia.
• El enquistamiento en un vivir en un mundo paralelo aisla­do de la realidad.

Para este autor, lo que define la adolescencia es la coexis­tencia de aspectos infantiles y adultos, la confrontación de lo nuevo y lo antiguo, del riesgo de las nuevas adquisiciones y de la pérdida de antiguos privilegios y seguridades. Confrontación que el adolescente debe resolver “sin desprenderse de todo” y sin pretender “adquirirlo todo”.

El resultado de este periodo, dinámico y conflictivo, se carac­teriza por la movilización de ciertas ansiedades típicas:

• Ansiedades que provienen de duelos y pérdidas y que se acompañan de tendencias regresivas hacia el narcisismo infantil que niega las pérdidas. Son las ansiedades claus­trofóbicas, derivadas del temor de quedarse atrapado en la infancia.
• Ansiedades frente a lo nuevo que, por la impaciencia que impide esperar, facilitan el paso al acto con transgresio­nes y violencia. Son las ansiedades agorafóbicas, resul­tantes de la proyección del temor de quedar desprotegido hacia un mundo externo amenazante.

Aburrimiento y cólera: dos ejemplos de situaciones clínicas frecuentes

[Chica, 15 años: fobia y absentismo escolar desde hace seis meses. Restricción y caprichos alimenticios crecientes. Su madre no se atreve a dejarla sola en casa porque teme que se deprima y “haga algún disparate”.]

Me dice:

No le llamo [habla de su “mejor y única amiga”] por­que no quiero quedar con ella porque no va a querer venir a mi casa, y la entiendo, porque para hacer lo mismo de siempre, vaya muermo, las dos juntitas como siempre… podría llamarles a las otras que quedarán para salir pero que luego también se abu­rren, y lo que me fastidia es que para qué salir con ellas si están pirradas como lelas por chicos que nos parecen idiotas y que además lo que quieren ellos es enrollarse para nada, pues no (…) y enci­ma, cuando estoy dudando sin saber qué hacer, se mete mi madre por medio en plan sabionda para terminar de arreglarlo todo… y la cagamos.

En honor a la verdad, habría que relatar un discurso mucho más largo y farragoso, que se hace interminable sin grandes novedades y que se reduce en el fondo a monótonas pero desesperantes vacilaciones:

Es que quiero y no quiero querer porque tampoco sé qué es lo que quiero o no quiero… y si encima lo tengo que explicar para que me entiendan lo que no entiendo ni yo.

La misma adolescente, en el transcurso de este tipo de conversación —que empezaba a aburrirnos después de varias entrevistas idénticas, sobre todo porque su tono era cansino y aparentemente soso— me dice que si puede hacerme una pre­gunta. Le respondo que sí, aliviado, y mi alivio dura poco porque con el mismo tono desgalichado, pero aún más infantilizado que el habitual, me sorprende con esta pregunta: ¿tú qué sabes del Big-Bang? Anunciaba así lo que poco después iba a sorprender a su madre: la inesperada aparición de comportamientos explo­sivos para oponerse a la solícita dedicación exageradamente protectora de su madre, quien, matiz importante, arrastraba un estado depresivo que también la impedía salir de casa salvo para lo más imprescindible, desde la muerte de su marido, tres años antes.

[Chico, 15 años: ha denunciado a sus padres, ante la policía municipal, por agresiones. Los padres fueron a hacerlo tam­bién pero él se les había adelantado. Contexto de desinterés y malos resultados escolares. Frecuentación de amigos con repetido absentismo y consumidores de cannabis en grupo.]

Habla a sus padres en una consulta en la que él ha pedido que estén presentes:

He estado superobediente durante toda la semana y luego cuando tengo que salir, porque me toca salir, no me dais ni agua y encima os ponéis chuli­tos (…) o me agobiáis o pasáis, no podéis dejarme en paz, no entendéis ni hostia… ni yo os entiendo, ni vosotros me entendéis, y lo peor es que como entre vosotros dos no os aclaráis a mí me volvéis loco… no os dais cuenta de que no sé lo que que­réis… [llora]…¡joder!… no lo sabéis vosotros, cómo lo voy a saber yo (…) parece que no me aguantáis, pues menos os aguanto yo a vosotros, pero es por­que sois inaguantables.

Intensidad del conflicto, banalidad y repetitividad de los hechos (a mis amigas les pasa igual; mis amigos también han denuncia­do a sus viejos), gravedad de las consecuencias: intervención de servicios sociales, de la inspección de educación, de la policía, del juzgado de guardia. Y una conclusión llena de buenas inten­ciones pero que puede ser acertada o desafortunada: una deci­sión socio-judicial que impone la ruptura familiar —porque hay que separarles y poner límites— habitualmente en una situación de intensa crispación emocional y de una dependencia, recíproca y progresivamente enfermiza, menos visible pero muy potente, entre padres y adolescente, que lleva a concluir que la dinámica familiar no tiene recursos propios para afrontar la crisis y aboca al desbordamiento y al desacierto por parte de todos.

La repetición de estas situaciones puede llevar a pensar y a deducir que todas son parecidas y consecuentemente a protoco­lizar un mismo tipo de respuesta. Me parece que el saber cuán­do hay que poner límites y hay que denunciarlo puede llevar a generalizar respuestas que conducen a la judicialización de si­tuaciones que, si bien es cierto que bien planteadas pueden ser beneficiosas, en ausencia de una coordinación difícil de cons­truir y mantener entre diferentes instancias multiprofesionales (sanitarias, educativas, sociales, judiciales) puede complicar mucho las cosas.

Contener y entender lo que está ocurriendo

Canalizar la impaciencia (contención de la intensidad y la im­pulsividad emocional) y diferenciar los componentes de la con­fusión (límites en tanto que comprensión que diferencia entre unas situaciones y otras parecidas pero de contenido diferente) se confirman como tareas esenciales para salir de la confusión, del desconcierto y del desbordamiento que sobrepasa al adoles­cente y a su entorno familiar.

El acto, el estallido violento, es un movimiento de descarga motriz, de evacuación emocional incontenible, de rechazo, de antiinteriorización o de expulsión de lo insoportable.

Es un desbordamiento, un rebosamiento de la cólera y el odio intolerable, del sentimiento de confusión que enloquece; o del sentimiento de vacío, de abandono, de quedarse sin nada —en realidad sin nadie— que deprime hasta la desesperación.

Nada nuevo en la locura. La pérdida de coherencia mental siempre ha tenido esas dos vías. Una, la de la escisión y el de­lirio (no entiendo, no sé qué pasa en mi cabeza; no controlo mis pensamientos; me hacen pensar y ver las cosas como ellos quieren). La otra, la de la caída en la melancolía y la deses­peranza (para qué seguir viviendo así; o, aún peor, cuando se añade el me odio).

Pero conviene no olvidar lo principal: que os enteréis de una vez, que yo así ya no puedo más. Es la desesperación la que nos abre la puerta para tratar de poner un poco de claridad y de orden. Siempre conviene recordar que debajo del malestar inten­so, de la desesperación que lleva a la violencia, hay un mensaje: que alguien haga algo ya. Y este mensaje, que es muy urgente, soporta mal la espera y necesita mostrarse de manera perento­ria, provocadora y mal soportada por quien la recibe. Pero la res­puesta terapéutica, para no resultar precipitada —afectada por sentimientos contratransferenciales— tiene que tener en cuenta algunas peculiaridades que, con diferentes intensidades, obse­sionan a cualquier adolescente (de no hacerlo nuestra interven­ción les parecerá intrusiva y, si es así, la rechazarán).

Para comprender estas obsesiones y las vivencias que las acompañan hay que pensar que la pubertad supone una rup­tura con el periodo anterior, el de la latencia, caracterizado por la discreción y el pudor. Las manifestaciones corporales que­dan canalizadas en actividades lúdicas y deportivas, contenidas con reglas y compartidas como leyes reguladoras asumidas en los grupos de iguales. Las manifestaciones verbales de lo que ocurre en sus pensamientos internos, muy ricos a esta edad, también se ven influidas por el pudor a mostrarse, lo que se traduce por su tendencia a la economía en la comunicación y las palabras (¿qué has hecho hoy?: lo de siempre; ¿qué piensas hacer?: no sé, ya veremos, etc.).

Sus expresiones y sus relaciones quedan sometidas a la pru­dencia y al control —mantenidos inconsciente pero activamen­te— que subyacen a la timidez acompañante que tiene un efecto protector de su intimidad, aunque implique rubor y malestar (ob­viamente, estoy describiendo la latencia tradicional, propia del funcionamiento neurótico bien establecido. No debatiré aquí si los tiempos y educación actuales están cambiando las cosas o ya las han cambiado irreversiblemente) .

La pubertad, con los cambios que la acompañan —unas ve­ces brutales e imprevistos y otras más progresivos y asimila­bles— va a revolucionar y alterar este estilo de funcionamien­to. El cuerpo, de manera involuntaria e incontenible, se pone a cambiar como a él le da la gana y, además, lo hace hacia fuera, de manera visible (y todo el mundo lo ve ¡y encima lo comenta!). Para más bochorno, lo que era más secreto, deseos y fantasías sexuales, queda delatado —así lo viven los púberes— por sig­nos externos. La erección y la eyaculación, la regla y la turgencia pectoral, el acné y el vello, los cambios de voz… todo les parece revelar la excitación sexual y los cambios internos más íntimos. La recuperación activa, el control —de la actividad corporal y de la imagen externa corporal— va a ser una tarea fundamental y vital.

Por eso se van a acompañar, siempre, de dos fenómenos que hacen a todos los adolescentes hipersensibles a la mirada del otro. La obsesión de transparencia (todo el mundo ve lo que me está pa­sando) genera complejas contradicciones y (des)equilibrios entre la timidez protectora —para proteger su intimidad y evitar la ver­güenza y la crítica— y el deseo de mostrar su nuevo cuerpo con la apariencia elegida (lo que busco y me gusta a mí / lo que quiero que vean de mí). El hecho de que todo lo que me pasa —también las dudas, deseos y temores internos— puede ser percibido por cual­quiera genera una muy potente obsesión de influencia (que sepan lo que me pasa y hasta lo que estoy pensando me deja vendido; todo lo que me dicen es porque saben lo mío).

Las dudas en cuanto a su imagen y sus propios deseos y pensamientos incrementan su sentimiento de vulnerabilidad y desvalimiento ante comentarios y opiniones ajenas. La recons­trucción de su identidad se tambalea tratando de asimilar o de rechazar lo que reciben de su entorno. Las opiniones de sus coetáneos, los que son de su cuerda, son sagradas. El rechazo de las que tienen otros (guerra a los pringuis) refuerza, a la con­tra, sus convicciones. Las de sus padres —rechazadas con in­dignación o aceptadas con sumisión— también les resultan una influencia importante y —precisamente porque temen depender de ellos— las detestan y rechazan, juzgándolas como insopor­tables y peligrosas para su independencia. El pánico a vivir en la inseguridad de no tener ideas propias y de someterse a las influencias ajenas (no me comáis el coco) condiciona reacciones de rechazo y arrogancia, que pueden llegar al desprecio (sois igual o peor que lo más pringui que conozco), e incluso a la vio­lencia (me estáis asfixiando, si no me dejáis salir de aquí antes de que me volváis loco os llevo por delante).

En esta situación —de pánico a verse alienado por influen­cias ajenas (no sé ni cómo quiero ser)— se van a constituir las raíces del (casi) delirio de autoreferencia. Nadie como el adoles­cente vive siempre tan pendiente y tan necesitado de la mirada del otro. Y de ahí la necesidad desesperada de afirmar su propia identidad. De diferenciarse del anonimato, y de la influencia del otro, con su propia originalidad. Y de ahí también su carácter paradójico: construida siempre en contraste pero dependiente de la de los demás* Yo me fijo en ellos porque ellos se fijan en mí. Quiero ser como ellos, copiarles, para diferenciarnos de otros, ellos, diferentes de nosotros. Confirmación de una verdad filosófica: no hay identidad sin alteridad, sobre la que volveré más adelante.

Adolescencia y salud mental: una aproximación desde la relación clínica. Alberto Lasa Zulueta, Editorial Grupo 5, Madrid, 2016

ALBERTO LASA ZULUETA

Es médico y psiquiatra. Realizó sus estudios universitarios y la especia­lidad de psiquiatría en la Facultad de Medicina del Hospital Clínico de Valladolid, completando su formación psiquiátrica y psicoanalítica en Lau­sana, Ginebra, París y Madrid. Se doctoró con una tesis sobre las ma­nifestaciones precoces de las psicosis infantiles. Ha sido profesor titular de Psiquiatría en la Facultad de Medicina del País Vasco, enseñando las materias de Psiquiatría de Niños y Adolescentes y de Psicopatología del Desarrollo, así como profesor asociado de Psicopatología y Psiquiatría y de Técnicas Psicoanalíticas en la Facultad de Psicología de la Universidad de Deusto. Dirigió un servicio público ambulatorio de psiquiatría de niños y adolescentes perteneciente a los Servicios Psiquiátricos Extrahospitalarios de Vizcaya. Ha sido cofundador y presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente y pertenece al consejo directivo de la Association Europeénne de Psychopathologie de l´Enfant et de l´Adolescent y, como vicepresidente, a la International So­ciety of Adolescente Psychiatry. Ha publicado varios textos sobre los niños hiperactivos y la problemática asistencial del denominado TDAH, sobre las psicosis infantiles-trastornos del espectro autista y sobre psicoterapia de niños y adolescentes.