Mariano Hernández es psiquiatra y psicoterapeuta. Ha desempeñado puestos de responsabilidad en distintos servicios de salud mental comunitarios en Madrid, siendo en la actualidad Jefe de los Servicios de Salud Mental del distrito de Tetuán. Ha sido Presidente de la Asociación Madrileña de Salud Mental y de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN) y Vicepresidente de Mental Health Europe. En los últimos años ha desarrollado actividad de supervisión sobre intervenciones psicoterapéuticas (perspectiva integradora) y de rehabilitación psicosocial.
Actualmente está coordinando una serie de publicaciones relacionadas con las intersecciones y las fronteras de la salud mental. Sobre ello y sobre el primer título Psicoterapia y rehabilitación de pacientes con psicosis hablamos en su despacho del Centro de Salud Mental de Tetuán (Madrid).
– Por qué este nombre de la serie Intersecciones y fronteras de la salud mental
La salud mental en gran parte se construye en la intersección de fuentes de conocimiento distintas y de prácticas clínicas. Estamos en un momento en que los avances y los progresos tanto culturales, científicos, tecnológicos como sociales requieren la mayor parte de las veces conexión, sinergias, complementariedades… en definitiva, diversidad de saberes. Quizás una de las intersecciones más paradigmáticas en esto es la clínica y la intervención social, pero concretamente la salud mental. La nutrición de cómo entender el cuerpo humano, el cerebro ha ido aumentando en los últimos tiempos. La salud mental se nutre de muchas fuentes de conocimiento distintas y todas son necesarias, aunque lo clásico sea hablar de psiquiatría, neurociencia o psicología, se necesitan más fuentes de conocimiento, por tanto hablar de intersecciones de la salud mental a una serie que va a hablar de las cuestiones actuales de la salud mental y las encrucijadas en las que estamos pues parecía muy adecuado. Y fronteras porque hacemos frontera con muchos otros servicios y disciplinas. Y con cualquiera con las que hacemos frontera lo hacemos en el doble sentido. Por un lado separando dos territorios y por otro permitiendo que estén unidos de una forma más o menos facilitada. Fronteras como membranas biológicas que separan pero que también conectan. Esta era la idea. Necesidad de unir pero también separar competencias.
– Por qué este primer título Psicoterapia y rehabilitación de pacientes con psicosis. ¿Tiene algún sentido que sea el primero de la serie?
Y… ¿por qué no? (Risas) Sinceramente es el primero porque es la temática que teníamos más trabajada, pero conceptualmente no tiene ningún significado. Pero tenemos más ideas en mente. La conexión salud mental y literatura, historias de vida…
Háblanos sobre este primer título
Desde el punto clínico sí es importante abordar ambas perspectivas. La psicoterapia es un conjunto de métodos para intervenir problemas importantes de salud mental con el objeto de tratarlos. La rehabilitación es más una forma de contribuir o contrarrestar las mermas que la enfermedad ha tenido en la persona. Nuestra intención es transmitir una idea de ensamblaje. Hay una perspectiva de conjunto, global, de las prácticas clínicas y evolutivas de la psicosis y junto a esta idea de cómo se manifiesta en la persona y sus efectos hemos puesto énfasis en varios aspectos que son menos tenidos en cuenta o menos conocidos pero que tienen un carácter integrador muy potente, es decir, que en torno a estos conceptos se pueden aprender a vincular otros muchos, que tienen carácter de integrar conocimientos y prácticas.
Por ejemplo el tema del duelo y la recuperación. Cuando hablamos de duelo vinculado al padecimiento de una enfermedad mental grave siempre lo hemos vinculado más a la psicoterapia que a la rehabilitación, sin embargo hoy sabemos que un abordaje adecuado del duelo tiene mucho que ver con las probabilidades de recuperación de una persona, desde el punto de vista clínico, social… Se trata de un eje conductor importante. El duelo es hacer ese trabajo a través del cual uno pueda llegar a aceptar que la vida puede merecer la pena con aquellas pérdidas que ha tenido.
Luego hay otro aspecto que no se suele tratar y es el segundo duelo. La persona con enfermedad mental grave en un primer momento recibe la información de tenerse que acostumbrar a tener esta enfermedad, a la medicación… y luego después les decimos que se tienen que olvidar de ese rol de enfermo, de que los demás te cuiden, que tienes que tener autonomía… Ese segundo duelo, lo tratamos.
Por otro lado, una de las cualidades más importantes del ser humano que más nos ayuda a recuperarnos espontáneamente de las cosas de la vida es el sentido del humor, que oscila entre el humor siniestro y bucólico, o entre todas las variantes que le queramos echar pero en el libro se presenta como un eje conductor de la rehabilitación.
Conjuntamente con el humor hay cosas que tienen que ver con dimensión emocional, comunicativa, con la imagen que uno tiene de sí mismo, con la capacidad de tomar distancia, con la capacidad para reformular experiencias personales, para entender en clave de humor. Desarrollar estos aspectos puede ser un elemento de ayuda clave.
Resiliencia es otra área sobre la que volcar nuestro interés porque nos falta saber mucho en este tema, sobre cuáles son las características para que una persona afronte de una manera u otra lo que le sucede.
Háblanos de la alianza terapéutica en este contexto
Si hubiera que escoger algún tema común para el trabajo clínico, la alianza terapéutica podría ser uno de ellos. Es un elemento clave. Al fin y al cabo es aquel instrumento relacional entre dos personas, una supuestamente experta y otra supuestamente necesitada de ayuda, supuestamente porque luego no es tanto así… La alianza al final consiste en establecer un pacto de colaboración más allá de los espacios físicos que cada uno ocupa. Significa que se depositan dosis de confianza, de colaboración, de poner al servicio los conocimientos. Dicho así es muy sencillo pero luego en el propio desarrollo de la alianza se ve sometida a oportunidades de crecimiento y a riesgos, ya que pueden surgir desconfianzas, no se dan buenos resultados de las herramientas, no se adaptan a las personas… La alianza terapéutica está en constante renovación. Para el profesional cada relación con cada usuario o paciente, cada alianza, es un proceso creativo importante, ya que nunca viene dada por un protocolo demasiado cerrado y debe adaptarse a cada persona.
Nuestro trabajo es un desafío, ya que los elementos más científicos combinan mucho con toda una artesanía de construir redes de relaciones interpersonales en las que en cada una de ellas hay siempre unos canales, unos ingredientes de construcción, de sentir significado que se intercambian. En definitiva, dar significado de las dimensiones emocionales y todo esto al servicio de procesos de recuperación de salud mental.
Por dónde se tiene que caminar para que la frontera entre psicoterapia y rehabilitación sea más fluida
Aquí juega un papel importante según cada comunidad autónoma. En Madrid tenemos una situación peculiar ya que la mayor parte de los centros de rehabilitación están vinculados a servicios sociales. Esto puede chocarnos a muchos de nosotros porque pensemos que vaya en contra de la ley general de sanidad, ya que desde el punto de vista de lo sanitario se facilita servicios de psicoterapia y rehabilitación. Podríamos tener aquí un problema administrativo que en el caso de Madrid estamos solventando o intentanto solventar. Pero este hecho de que haya servicios propios de rehabilitación hace que muchos equipos de salud mental hayan abandonado el compromiso de ofrecer rehabilitiación psicosocial dentro de este ámbito. Tenemos un camino de trabajo para integrar ambos en su totalidad.
Otras barreras… los temas de formación. No se rota por rehabilitación, y es necesario saber el funcionamiento, las técnicas…
Ha habido una tradición de que los modelos de referencia tanto de psiquiatras y psicólogos clínicos de los centros de slud mental eran modelos mayoritariamente sistémicos, algunos Cognitivos, excepcionalmente con formación conductuales… en rehabilitación es al contrario. En este sentido el tiempo ha hecho que tengamos que flexibilizar los modelos, y complementarizar las intervenciones, pero seguimos en ello, es un proceso largo que tenemos que redimir por el beneficio del paciente. Cada vez más buscamos lenguajes y técnicas compatibles.
Tenemos el reto de hacer un trabajo conjunto mayor y de compartir espacios de formación conjunta.
