“Recuperarse significa compartir la vida con los demás”

Hablamos con Mariano Hernández, psiquiatra y antiguo jefe de Servicios de Salud Mental en Parla, Alcobendas y el Distrito de Tetuán; presidente de la Asociación Madrileña de Salud Mental y de la Asociación española de Neuropsiquiatría; vicepresidente de Mental Health Europe – Sante Mentale Europe; miembro del Comité Técnico de Estrategia de Salud Mental del Sistema Nacional de Salud; y de la Comisión Europea para temas de salud mental; y actual psiquiatra de la Residencia Grupo 5 Mirasierra.

• Con la reforma psiquiátrica y la desinstitucionalización ha habido aspectos positivos, pero ahora hay un punto de reflexión y un futuro. ¿Cuáles son los cambios que hay que abordar para mejorar la intervención de las personas con enfermedad mental desde un punto de vista tanto clínico como social?

La desinstitucionalización fue un movimiento potente e importante que ha producido efectos interesantes en los países occidentales donde se ha llevado a cabo. Y creo que casi todos estamos de acuerdo en que, se haya o no se haya hecho bien, los resultados han sido bastantes buenos. Pero también estamos de acuerdo que en casi todas partes se ha quedado muy a medias o no se han cumplido algunos criterios.

La gente aislada de su contexto se cronifica más o evoluciona peor, y todas aquellas medidas que se han puesto en marcha para evitarlo y proporcionar simultáneamente apoyo, intervenciones facilitadoras, objetivos y trabajo en “pro” de la inserción han funcionado. Pero en otros muchos lugares no se han activado todas las dinámicas. No solamente refiriéndonos a dispositivos concretos de atención, sino también a dinámicas sociales, culturales y profesionales, porque no solo es cuestión de proveer de unos cuantos recursos sino cambiar actitudes y cultura sobre la enfermedad mental. Si no, el resultado se queda un poco a medias.

En esta línea, además de continuar con lo que hemos generado, tenemos varios temas importantes que abordar: la ordenación de servicios y la perspectiva cultural. En perspectiva general creo que el estigma hacia las personas con enfermedad mental sigue estando presente y más cuando se asocia problemas mentales con otros factores de estigmatización y marginación como pobreza, exclusión social o la cuestión de la inmigración. El resultado es una difícil atención a los problemas de salud mental para solventar las dinámicas que requieren de lazo social y de comunicación interpersonal. En nuevos riesgos de medidas más excluyentes señalaría una medicalización excesiva y vuelta a las andadas: centrarse en síntomas y no en contexto.

Otra de las barreras pendientes es la incorporación de los pacientes. El protagonismo e implicación de los usuarios en la definición de los problemas. No se trata de una desprofesionalización, pero sí de un cambio en la relación entre el saber profesional y el saber de los usuarios de su propia vida. La cultura del experto por experiencia y la cultura del experto por formación.

• ¿En qué momento se encuentran las ciencias de la salud mental?

Creo que hay una dicotomía muy importante. Por un lado, hay una apuesta fuerte del desarrollo de las neurociencias y la investigación neurobiológica con mucha inversión y con muchas expectativas en que tenga resultados que puedan beneficiar a la práctica de los problemas de salud mental. Por otro lado, una historia un poco más lenta y sin suficiente apuesta política y social para reforzar y hacer más potente la red y ayuda de intervención comunitaria.

Esto generalmente produce una decepción muy importante porque no hay para nada avances tan significativos que ayuden a remediar el sufrimiento psíquico por la vía psicofarmacológica y mientras tanto eso a veces ha podido contribuir a desatender los otros tipos de intervención que en realidad es tomar contacto lo antes posible con las personas que están en situaciones de ruptura de su peligro psíquico y de las conexiones interpersonales y volver a desplazar o conjugar el foco de intervención desde lo estrictamente individual a lo relacional y al contexto biográfico, familiar o social.

• Y para todo esto tiene que haber un cambio de roles, ¿no? ¿Cuál es el rol que tiene que cumplir la psiquiatría ahora mismo?

Eso está por construir, ya que la psiquiatría no es homogénea. Hay una psiquiatría más volcada en la biografía, en las narrativas, en las construcciones de significado de la persona, y por tanto se nutre mucho más de las ciencias humanas: de la antropología, sociología, filosofía… sería una psiquiatría más dispuesta en entrar en la dialéctica con los estudios y conocimientos que nos ayudan a entender la vida y las implicaciones de la persona, sin despistar como es natural lo que ocurre en su sistema nervioso central. Es acentuar una de las dimensiones que la psiquiatría siempre ha tenido, y menguar cierta parte del poder que a veces se le ha atribuido.

¿Cuánto poder para cuánto saber?

En la psiquiatría se ha depositado la necesidad de tomar decisiones muy importantes de la vida de las personas como puede ser capacitar o incapacitar o recluir a una persona a lo largo de su vida, no tanto como por disponer de conocimientos y recursos para ayudar a recuperar y tratar el problema mental de una persona. Cada vez más la psiquiatría tiene que reformular, y ahí estamos mucho de nosotros, yo creo que existe una corriente internacional potente de querer tomar distancia de esa parte del ejercicio del control social y ejercer un poder que no le corresponde, es decir, sabernos acomodar a poner nuestra parte del conocimiento al servicio de las necesidades de salud mental de las personas y devolver a la sociedad aquellas partes que corresponden al control social.

A nivel de concepto estamos en un momento de crisis de la nosología psiquiatría, pero esto ya va por otra vía me parece a mí, que es el tema de las clasificaciones, las nomenclaturas e incluso la propia función del diagnóstico, que en un principio está al servicio del conocimiento de los problemas que tratamos y conocer mejor los problemas clínicos. Cada vez está más en cuestión el efecto que esto tiene para hacer un buen trabajo. Tenemos muchos diagnósticos y no tanto tratamientos y no tantas formas de aplicarlo y por eso cada vez está más en crítica esa prepotencia que ha tenido el diagnóstico como forma de etiquetar y no como forma de garantizar una intervención correcta.

Una de las cosas más importantes que tenemos desde los comienzos del siglo XXI hasta ahora es la Convención de Nueva York, la Convección de los Derechos de las Personas con Discapacidad, que limita al máximo, con buen criterio, pero también con dificultades de trasladarlo a la práctica, toda intervención coercitiva sobre las personas con discapacidad. De forma análoga, la Convención propone la suspensión del criterio de incapacitar a la persona y sustituir el concepto de incapacitar por persona necesitada de apoyo para poder tomar decisiones en cuestiones que afectan a su vida. Hasta ahora el considerado tutor o tutora que sustituye a la persona a la hora de tomar decisiones, este concepto desaparecería y sería la persona que está a disposición para ayudarle a tomar decisiones que afecten a su vida.

Hoy por hoy, en mi opinión personal, no estamos en condiciones de saber o poder practicar una atención clínica que no suponga ocasionalmente alguna dosis de coacción sobre la persona, aunque sea pensando en su recuperación. Muchos de nosotros estamos en el proyecto de “Contenciones 0” hacia una práctica clínica en la que se pueda atender a personas en situación de crisis graves sin ninguna práctica coercitiva de ataduras física, etcétera. Sabemos que esto es posible, en algunos sitios se va haciendo, pero obliga a cambiar sustancialmente los climas de la organización de las unidades de atención en crisis, la formación del personal, el número de personas que trabajan ahí y la forma de responder a las situaciones de turbulencia, por así decirlo, emocional y conductual.

• A raíz de la desinstitucionalización en Madrid se crea una red de atención a personas con enfermedad mental muy positiva, pero ¿cómo ha evolucionado la red de rehabilitación en cuanto a la autonomía de las personas? ¿Hemos fallado en el estancamiento?

La red de rehabilitación ha rendido una oportunidad muy importante para que mucha gente pudiera estar funcionando mejor en su casa, residencias y sitios que se le han ido proporcionando y en contextos muy alejados de la antigua institucionalización psiquiátrica, pero es verdad que presenta problemas importantes.

Uno de ellos, es que se genera una neoinstitucionalización más llevadera, menos coercitiva, más respetuosa pero que en un momento determinado también significa barreras -a veces importantes- para normalizar la vida diaria de una forma no restringida. También sigue funcionando el estigma sobre todo en cuanto al acceso al trabajo. Sí es verdad que con la acción de los centros de rehabilitación laboral es muy importante, pero creo que hasta ahora los resultados siguen siendo muy flojos. Son trabajos muchas veces no muy cualificados o muy poco cualificados, contratos muy breves, etc.

Una de las consignas que teníamos al principio era no montar nunca un dispositivo específico de rehabilitación para una tarea que pudiera hacerse en una red normalizada y esto muchas veces no lo hemos cumplido porque los recursos de la vida normalizada no están preparados para las personas con discapacidad, y no siempre lo hemos sabido hacer bien.

A veces sí. Por ejemplo, no tener un gimnasio específico para las personas con enfermedad mental, sino que vayan al gimnasio donde va la gente, o a la piscina donde va la gente, o a aprender inglés donde va la gente, o a tocar la guitarra donde va la gente. Pero bueno, los lugares pensados son un poco el precio que hemos tenido que pagar por pequeños aspectos de discriminación positiva.

Pero sin duda uno de los desafíos es cómo evitar que se creen espacios con estos efectos limitantes, con esta especie de encierro de otra naturaleza.

• Qué opinas, ¿fármacos sí o fármacos no?

Yo creo que parte del debate está justificado porque ha habido una hipermedicalización.

Casi siempre el exceso de psicofármacos coincide con una merma, con una fragilidad, con un cierto abandono más o menos… Una buena parte de esta reclamación está muy justificada porque el recurso al fármaco ante situaciones de crisis personal ha sido excesivamente generalizado. Entonces ahí, ante el sufrimiento de las personas con enfermedad mental que atendemos hay como dos visiones básicas que a veces se consideran incompatibles y que yo creo que no lo son en absoluto. Uno, entender un problema psicótico como una crisis personal o entenderlo como una enfermedad. A mí me parece que tenemos criterios para estar obligados a conjugar los dos extremos, pero es verdad que en la profesión todavía sigue esa tendencia que ha estado marcadísima durante 30 años, de que lo que son, son enfermedades y la parte de crisis personal es como algo anecdótico; hasta personas que consideran que lo más potente son crisis biográficas, personales que se manifiestan de un modo que en ocasiones remedan en enfermedades. Yo soy más de la segunda opción, de lo que siempre son, son crisis personales y el aspecto de producción sintomática es verdad que remeda en el concepto de enfermedad, pero verdaderamente tenemos muy poco funcionamiento científico para decir que son enfermedades y que sabemos en qué consisten.

En mi opinión el uso de los psicofármacos ha ayudado a muchos pacientes a aliviar o contener expresiones sintomáticas tremendamente dolorosas o limitantes. Yo soy partidario de usar los fármacos para ayudar a las personas a mejorarse y recuperarse, pero eso no quiere decir que el hecho de que una persona se mejore con psicofármacos, quiere decir que sepamos bien la enfermedad que tiene detrás. Ahí estamos en un error epistemológico. Si tú estás tristona y te tomas unas copas y te pones de buen humor no quiere decir que tu organismo tenga un déficit de alcohol en sangre, pues muchas veces se ha entendido así. Si yo estoy mal y me tomo esto y estoy mejor eso quiere decir que tengo un déficit de algo. Dicho así de una forma un poco gruesa.

• ¿Hay que trabajar con las propias empresas en la sensibilización de la contratación de las personas y hay que actuar en el entorno?

Hay que hacer las dos tareas: trabajar con el entorno y crear el mínimo de recursos específicos. Bueno, tenemos alguna cosa muy interesante, como por ejemplo una experiencia en Italia. El concepto de rehabilitación lo incluyeron siempre muy directamente relacionado con acceso al trabajo, inclusión de la persona a la cooperativa social, acceso a la actividad laboral desde el primer momento, con la posibilidad de ser cooperativista en el momento que quiera y por tener tanto tener también este sentido de copropiedad del sitio donde estás trabajando. Y luego también recursos relacionados con lugares donde estás viviendo, donde estás haciendo tu vida diaria, que haya lo menos necesario posibles las unidades de hospitalización y unidades específicas y que sean lugares más permeabilizados con la vida comunitaria: pisos, pequeñas residencias, lugares donde están personas con problemas mentales recuperándose que son lugares también activos desde el punto de vista sociocultural, apreciados, reconocidos y prestigiados en los barrios donde están, donde va la gente porque hay algo que interesa, ya sea un concierto, una conferencia… Y esa mezcla, ese mix, que no hay un lugar en el que sepamos lo que hay que hacer para que la gente se recupere de la enfermedad mental de una forma independiente de lo que está pasando en el barrio o la zona donde vive. No. Recuperarse significa estar en condiciones de compartir la vida diaria con todos los demás. Y esto aquí me parece que no lo estamos haciendo o todavía nos falta.

• ¿Qué otras experiencias, qué otro mundo hay en cuanto a la recuperación de la enfermedad mental?

Por ejemplo, los programas de intervención precoz con adolescentes, pues en muchos sitios son capaces de poner en marcha estos programas en contextos nada medicalizados y nada sesgados. Se reúnen con los jóvenes en los pubs, en agrupaciones culturales, en agrupaciones deportivas, y ahí van creando una red de reconocimiento de personas con problemas y de apoyos, por ejemplo. Normalizando.

Sitios de alternativas a la hospitalización psiquiátrica en centros de atención a la intervención en crisis que se parecen a viviendas; pequeños lugares donde se intentan superar las crisis importantes en contextos más cercanos, contextos que se acercan más a una vivienda que a una hospitalización.

En Italia lo que he comentado de la relevancia de la vinculación del concepto de rehabilitación con ciudadanía, vida diaria, convivencia, participación en la vida social y el trabajo. El concepto que ahí tienen de centro de salud mental es un centro abierto 24 horas, que también tiene camas para que alguien en condiciones un poco difíciles pueda pasar la noche, sin el concepto de ingreso, sino con el concepto de que el centro de salud mental te ofrece un tipo de ayuda a cogida y acompañamiento.

Aquí en España hay alguna experiencia de integración laboral, por ejemplo, el caso de La Fageda con la experiencia de Cristóbal Colón, donde han integrado a todas las personas con discapacidad de la comarca de Olot y tienen trabajo.

Parcialmente están repartidas por toda España otras experiencias interesantes. En ninguna comunidad creo que tienen bien hecho esto de la integración laboral, creo que hay parcheados, pero a nivel general creo que no hay ningún caso que digamos “ahí tenemos un referente”.

Desde el punto de vista de los niveles de participación de las personas en los servicios, varios países han incorporado la recuperación a sus políticas nacionales. Y cosas muy interesantes son la participación de usuarios en el protagonismo de los servicios, en los colegios o áreas de acceso a la ampliación de formación y calidad de expertos por experiencia y la vinculación al trabajo.

Yo conozco un poco más de cerca la experiencia de Yale, en EEUU que tiene un dispositivo que llaman la Universidad de la Recuperación, donde la gente que participa son personas con diagnósticos psiquiátricos que quieren acceder a ser capacitados… Todo esto es algo controvertido porque es como una nueva profesión, es la persona que, habiendo tenido un diagnóstico psiquiátrico, se le capacita y acredita como persona con experiencia que puede ser contratada en un servicio de salud mental para compartir actividad laboral con profesionales que vienen de la vía de la formación académica. Entonces serían dos tipos de profesionales: unos tradicionales, psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, etc.; y las personas que han accedido por su experiencia personal, por la recuperación de la enfermedad mental y la acreditación que te dan dispositivos reconocidos.

En algunos sitios de Europa, como en Holanda o Alemania, algunos dispositivos de rehabilitación y recuperación exigen un porcentaje de personas contratadas con enfermedad mental para recibir subvenciones, para tener reconocimiento oficial entre un 10-15%, algunos se atreven a solicitar el 50%.

Israel ha comenzado también a desarrollar una política nacional con esta perspectiva.

• Y ahora que estás colaborando en la Residencia Grupo 5 Mirasierra, ¿crees que es necesaria la figura de supervisión? ¿Y qué aspectos positivos y de mejora consideras para la residencia Grupo 5 Mirasierra?

La supervisión es una cuestión que vengo haciendo bastante los últimos tiempos y creo en las supervisiones y en los equipos con los que lo vengo haciendo. Más que supervisión a mí me gusta llamarlo intervisiones, por dar una visión complementaria a la que uno tiene. Además, esa visión un poco más externa puede ayudar a captar algunos aspectos que en la interacción entre quien lo vive en vivo y en directo en comparación con alguien que lo ve un poco más de fuera, pues puede identificar pautas, sesgos, dificultades… Es la idea principal, que alguien con algún tipo de experiencia en el funcionamiento de instituciones, de los equipos, y también con algún tipo de experiencia en estar de cerca en los problemas de salud mental, en los procesos psicosociales y de intervención, pues puede ayudar. Aquellos espacios con intervisión suelen ser favorables.

La supervisión ha ido cambiando, antes era que alguien experto y más o menos reconocido en el modelo, te ayudaba a progresar en ese modelo y de algún modo a validarte. Y yo creo que ahora no es tanto la adecuación a un modelo, sino el poder ampliar y enriquecer el nivel de experiencia y compartirlo con los compañeros en este desafío tan importante que es estar cerca de las personas que están afectadas y en proceso de recuperación de un problema mental importante.

El profesional también tiene que estar atento a su propia experiencia, no solo al modelo académico, sino a su experiencia como persona. Estamos un poco en la dinámica del profesionalismo, es decir que hemos entrado en una sociedad que ha generado muchas dosis y perfiles de profesionalismo, por encima de todo tienes que adoptar de alguna forma una actitud sumisa al saber y al poder derivado del ejercicio del profesional experto en un tema.

Las supervisiones muchas veces sirven para estar al servicio de esta misma necesidad, de que uno es experto en sí mismo, en las relaciones interpersonales, y el conocimiento estrictamente técnico pues hay que saberlo combinar con el conocimiento experiencia. Y que ese conocimiento por experiencia se convierta en más al servicio de buena práctica clínica y no tanto como al servicio de algo más autoritario, más distante. ¿Menos poder? O de otra manera. Es una autoridad compartida que permite un ejercicio más sano.

• Y con el nuevo gobierno, ¿qué lugar va a ocupar la salud mental?

Se presentó por el grupo parlamentario de Podemos una ley específica de salud mental. Algunos de nosotros aun estando de acuerdo con las pretensiones que se pueden tener detrás de esta ley, no estaríamos muy de acuerdo en que haya una ley específica de salud mental. Hay que matizarlo más, teniendo como tenemos, primero, que la gestión de la salud mental está depositada en cada una de las comunidades autónomas y que tenemos en marcha una estrategia nacional de salud mental… la cuestión es dar credibilidad. No se trata tanto de prodigar más y más legislaciones sino cumplir legislaciones que ya tenemos y no se están cumpliendo.

Hay cuestiones legislativas que pueden ser estigmatizantes para las personas con salud mental. Por ejemplo, una mujer con diagnóstico psiquiátrico no puede acceder a una vivienda compartida para protección por violencia de género. Esta historia hay que cargársela.

Yo sí creo que estamos necesitados de revisar un par de cosas: ¿qué aspectos de estigmatización se están incumpliendo en la legislación general que afectan a salud mental? o los incumplimientos de la legislación laboral para poder contratar en todas las empresas un porcentaje de personas con discapacidad mental y no mental, ¿no?

Y luego también cosas como: garantía de nuevos servicios, presupuestos que garanticen que los servicios estén bien dotados, la atención de calidad con atención temprana, atención precoz, servicios de rehabilitación, equipos de apoyo social comunitarios, atención domiciliaria… Y luego no digamos nada del tema penitenciario, en la cuestión de que es un indicador de insuficiencia en la red de atender a personas en situaciones graves de exclusión, con menor acceso a los servicios, con menos interés en vincularse a estos, con circunstancias de vida más precarias, con patologías más graves, con familias más desestructuradas, que acaban haciendo delitos y acaban en la red penitenciaria.

Por eso veo más necesario revisar qué tipo de cosas están definidas como necesarias para una atención en salud mental por parte de nuestro proyecto nacional de salud y cuáles están siendo incumplidas para que las personas tengan mejor acceso, mejores condiciones… Y homogéneos para todas las comunidades autónomas. Más que una ley específica de salud mental.